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CONTROVERSIAS. VALORACION PREANESTESICA

Hay procesos patológicos en el ser humano, cuya curación, pasa únicamente por la intervención quirúrgica y en ésta participan, principalmente, dos equipos de especialidades médicas, cirugía y anestesiología. El cirujano, apoyado por la historia clínica, la exploración y unas pruebas complementarias adecuadas, realiza el diagnóstico e indica la intervención. A partir de ese momento, comienza la preparación del paciente, tanto desde el punto de vista orgánico como psicológico.

Ya en 1850, Jhon Snow uno de los pioneros en anestesiología, observó que, ciertos procesos intercurrentes (edad, alteraciones cardíacas o pulmonares, alcohol, etc.) modificaban los electos de los gases inhalatorios. Por este motivo, recomendaba el examen físico previo a la anestesia, para detectar anormalidades y no atribuirlas a efectos adversos del medicamento. Pero esto no se consiguió. Después de los años 30, mejoran las técnicas anestésicas y, por ende, las qurúrgicas, aumentando la edad y las indicaciones quirúrgicas de los pacientes. En los años 80, la valoración preanestésica en la cirugía programada, la realizaba el propio cirujano con los datos complementarios que creía oportunos y, siempre, con un informe del cardiólogo. Este informe sería fundamental, en cuanto a la autorización o no de la intervención quirúrgica, por lo que recaía sobre él toda la responsabilidad. El anestesiólogo se limitaba a revisar los estudios efectuados en los momentos previos a la intervención.

Es, por tanto, a partir de estas fechas, cuando se inicia la valoración preanestésica por el Servicio de Anestesiología con una implantación progresiva de la misma, tanto en hospitales de la red privada como de la red pública, con diferentes formas de valoración.

Objetivos fundamentales de la evaluación preanestésica

· Reducir la morbimortalidad preoperatoria

· Recabar información acerca de la historia clínica y solicitar las pruebas de laboratorio necesarias para la intervención quirúrgica

· Valorar los índices de riesgo anestésicoquirúrgico

· Informar al paciente del plan anestésico a seguir para reducir su ansiedad

· Obtener del paciente el consentimiento informado

· Mejorar la calidad asistencial

Consulta de Anestesia

Debe ser consulta externa de la especialidad, formando parte de la atención preoperatoria del paciente quirúrgico. El paciente estudiado en la consulta programada de Anestesia, vuelve al Servicio de Admisión para solicitar fecha y hora de ingreso. El mismo día del ingreso en el centro informará, previamente, al Servicio de Anestesiología si, desde el estudio preanestésico, ha habido algún problema intercurrente, dándosele el V0 B0, y evitando alteraciones en el parte quirúrgico con suspensiones de última hora, contribuyendo así a disminuir las estancias hospitalarias.

Hemos de considerar, por tanto, unos criterios básicos para, más tarde, hacer la evaluación preanestésica:

· Todo enfermo ha de tener su historia clínica y exploración adecuada antes de la intervención

· El tratamiento anestésico puede requerir pruebas complementarias distintas a las del tratamiento quirúrgico

· Mantenimiento de estos criterios para la cirugía programada, aun que deberán ser modificados para la alta cirugía

· Realización del estudio en fecha cercana a la intervención.

EVALUACIÓN PREANESTESICA

HISTORIA CLÍNICA

Siguiendo el esquema recomendado por la SEDAR, tiene como objeto recoger el máximo de información de la forma mas concisa y unido al informe del anestesiólogo.

EXPLORACIÓN

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La historia clínica debe estar enfocada a los aspectos del paciente que puedan relacionarse con la téenica anestésica pues, como decíamos al principio, existen múltiples factores y procesos que pueden influir en el acto operatorio, produciendo alteraciones hemodinámicas graves. Desde problemas genéticos (que impiden la metabolización de ciertos curares), hábitos, alergias, etc., hasta pacientes que pueden rebosar salud", pero cuya intubación puede ser muy difícil o imposible con las técnicas habituales. Problemas neuromusculares que influyen en el tipo de téenica anestésica (tanto por la medicación como por el proceso patológico en sí); problemas psiquiátricos, o problemas endocrinológicos que influyen en el pre y postoperatorio; Interacciones medicamentosas.

La consulta preanestésica incluiría, además de la anamnesis y exploración, la realización y valoración de E.C.G. y de otras pruebas complementarias, solicitando la analítica necesaria para completar la valoración, procurando siempre, no duplicar estudios ya realizados. Se solicitará exploración radiológica de tórax al Servicio de radiología e igualmente, en caso de enfermedad intercurrente importante, será necesaria la colaboración del especialista correspondiente, demandando un informe, tanto del proceso médico intercurrente como de las pautas a seguir y adaptación de su medicación para mejor control pre y postoperatorio. Por ejemplo, un paciente diabético I.D., se remitirá al endocrinólogo para ajustar las dosis de insulina rápida, en caso de que la intervención quirúrgica requiriese un ayuno prolongado postquirúrgico. De igual forma, los pacientes psiquiátricos cuyos medicamentos pueden potenciar, en gran medida, los anestésicos utilizados.

VALORACION DEL RIESGO

Valorada la historia clínica y sus pruebas complementarias, así como, estudiadas todas las posibilidades técnicas, se hará una valoración del riesgo desde dos ópticas distintas fundamentales.

1. según el estado físico A.SA. (Sociedad Americana de Anestesiología)

I. Paciente sano

II. Paciente con enfermedad sistémica moderada

III. Paciente con enfermedad sistémica limitante pero no incapacitante

IV. Paciente con enfermedad sistémica incapacitante con amenaza para su vida V Paciente moribundo

 

2.Escala de GOLDAM. En un índice multifactorial de riesgo con 9 variables

CRITERIOS

VALORACIÓN

Puntos:

  1. De 0 - 5 mortalidad cardíaca 0.2%
  2. De 625 mortalidad cardíaca 2%
  3. >de 25 mortalidad cardíaca 56 %.

Se observa que uno de los parámetros importantes de la escala de Goldman es el referente a la edad. Se debe decir, que la edad no es , actualmente, un factor limitante en demasía para la cirugía.

INFORMACION

La información debe ser clara y extensa con relación a la demanda del paciente. Si lo precisan, se comentarán las distintas opciones o técnicas anestésicas posibles pero indicando que, dicha téenica anestésica, será elección del anestesiólogo responsable durante la intervención quirúrgica, pues la labor del Servicio de Anestesia es emitir un informe completo desde el punto de vista de esta especialidad, pudiendo hacer un comentario de las preferencias del paciente sobre una u otra téenica anestésica. Se informará de los cuidados. problemas

y complicaciones que pudieran derivarse de las técnicas anestésicas. Especialmente sensibles en este apartado, son los niños y las mujeres gestantes. Una vez concluida la información, debe ser firmado por el paciente el Consentimiento, para la aplicación de las técnicas anestésicas durante el acto quirúrgico.

MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

La Consulta de Anestesia es uno de los puntos importantes de cara a la mejora de la calidad asistencial del paciente quirúrgico.

I Consideraciones generales

Hoy en día, se nos plantea la discusión, fundamentalmente en la medicina privada, sobre quien debe hacer la valoración preoperatoria del paciente quirúrgico. Existen tres posibilidades sobre quienes pueden realizar dicha evaluación, cardiólogos, internistas y/o geriatras, y anestesiólogos.

 

II ¿Porqué debe ser el anestesiólogo?

Por la mejor valoración global desde el punto de vista anestesiológico y porque hay mandamientos y ordenamientos juridicolegales que así lo dicen.

· El B.O.C.A.M. (Boletín Oficial de la Comunidad Autónoma de Madrid) de 22/3/86, dice : "Cualquier enfermo sometido a intervención quirúrgica programada, debe ser previamente revisado en consulta preoperatoria por el anestesista según protocolo establecido, el cual, queda incorporado a la historia clínica. Cualquier enfermo debe ser informado sobre tipo de técnicas.... etc."

· Sentencias del Tribunal Supremo (23/3/93 y 27/9/94) que dicen: "El estudio y valoración del riesgo preoperatorio o preanestesia, por ser referente para el cirujano y el paciente para el mantenimiento, aceptación y ejecución de la indicación quirúrgica, deberá realizarse inexcusablemente, y por un anestesiólogo".

III Ventajas de la Consulta de Preanestesia

· Valoración global del paciente con un enfoque anestesiólogo

· Si la coordinación entre los distintos Servicios hospitalarios es buena, en una mañana, se puede realizar: Historia clínica, analítica, radiología, E.C.G y valoración excepto. si existe una patología intercurrente o severa que requiera el estudio completo y la información de un especialista

· Se evitan múltiples desplazamientos de los pacientes en días y lugares distintos y distantes. En menos de 24 horas puede estar emitido el informe o valoración preanestésica .

· Con la Consulta de Preanestesia, ha mejorado la imagen del anestesiólogo ante el paciente 1' ante los especialistas quirúrgicos.

· Disminución real de costos por estar el estudio más centralizado.

Se puede decir, por tanto, que la Consulta de Preanestesia es el modelo mas actualizado para la valoración preanestésica del paciente. Los informes de otros especialistas cualificados como cardiólogos, internistas o geriatras, quedan un tanto limitados a su ámbito habitual de trabajo. Los anestesiólogos emiten un informe global de toda la patología existente y descubren otras patologías encubiertas que pueden influir en el acto anestésico. El enfermo es un todo: su estudio no debe ser exclusivo de un solo especialista, y su valoración preanestésica debe ser un sumatorio de informes veraces pero no inconexos.

CONCLUSIÓN

La valoración preanestésica se debe realizar en la Consulta de Anestesia por el Servicio de Anestesia porque reduce la morbí-mortalidad; se realiza historia

clínica con estudio y valoración del riesgo; se informa al paciente del plan anestésico, mejorando la relación médico-enfermo; se obtiene el consentimiento informado y se mejora, por todo lo anterior la calidad asistencial. Se siguen así además, las disposiciones legales para tal fin.

 

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