INDICACIONES DE HEMODINAMICA EN CARDIOPATIA NO CORONARIAS

El cateterismo cardíaco ha sido utilizado, durante los últimos 40 años, para la cuantificación y diagnóstico de las enfermedades cardíacas. Durante décadas, el diagnóstico de confirmación de una cardiopatía, en la mayoría de las ocasiones, estaba condicionado por la necesidad de realizar estudio angio-hemodinámico. Los hemodinamistas eran los magos que, a través de una bola mágica radiológica, podían determinar la enfermedad que el paciente padecía. No obstante, el gran desarrollo que, en los últimos años, lían experimentado los métodos incruentos en la valoración de las enfermedades del corazón ha permitido, en la actualidad, poder realizar un diagnóstico preciso de la mayoría de las cardiopatías no valvulares ni coronarias.

El perfeccionamiento de la ecocardiografía con la introducción de la ecocardiografía transesofágica, la evolución de la resonancia nuclear magnética y el estudio con isótopos, permiten realizar un diagnóstico y pronóstico de la mayoría de las cardiopatías, relegando a las técnicas cruentas la visualización de las coronarias para descartar patología arterioesclerótica como causante de la enfermedad.

Es obvio que no podemos extendernos en la indicación concreta de cada una de las cardiopatías, por lo que realizaremos un repaso de las posibles medicaciones de estudio hemodinámico de las cardiopatías más frecuentes.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Una de las situaciones a las que frecuentemente, se enfrenta el cardiólogo clínico en la practica diaria actual, es el diagnóstico etiológico de la insuficiencia cardíaca.

En la mayoría de las ocasiones, la ecocardiografía nos permite realizar un diagnóstico de la enfermedad. La medicación de hemodinámica en esta patología vendrá supeditada para descartar una cardiopatía isquémica latente como causante del fallo cardíaco. Así, ante la sospecha clínica de isquemia, bien por angina clínica, bien por isquemia demostrada por técnicas incruentas, nos harán establecer la necesidad de un estudio hemodinámico. (Tabla 1).

 

MIOCARDIOPATIAS

Las miocardiopatías contituyen un grupo de enfermedades de la etiología, a menudo desconocida con afectación dominante del propio músculo cardiaco. Para poderlas definir como tal, es necesario excluir otras enfermedades valvulares isquémicas. La clasificación más útil, desde el punto de vista clínico, es la funcional, agrupándolas en dilatadas, hipertrofia y restrictivas.

La microcardiopatía dilatada se define hemodinamicamente como una dilatación difusa del ventrículo izquierdo con disminución de la contractilidad de la pared, sin alteración segmentaria y con árbol coronario normal. La ecocardiografía. actualmente, complementada por otras técnicas, puede darnos suficiente información fiable en cuanto al diagnóstico, clasificación funcional, grado de dilatación, hipertrofia, afectación de la función sistólica, diastólica y motilidad segmentaria. La indicación de estudio hemodinámico (Tabla II) en este proceso, queda limitada a valorar la existencia de patología artenoesclerótica coronaria asociada, o como factor etiológico causante de una afección del propio músculo cardíaco.

En el caso de la miocardiopatía hipertrófica, es el propio engrosamiento del músculo cardíaco el que condiciona la anomalía funcional básica de la enfermedad, ocasionando una reducción de la distensibilidad, pero conservando una función sistólica normal. Cuando la hipertrofia está localizada a nivel septal predominantemente, ocasionará las formas obstructivas. El estudio hemodinámico estará limitado a descartar patología coronaria asociada, o bien. cuando los métodos incruentos no han podido realizar un diagnóstico exacto. La miectomía o cl recambio valvular. completará las indicaciones del estudio cruento (Tabla III).

La miocardiopatía restrictiva, es la menos común de las miocardiopatía. Se caracteriza por una anormalidad primaria muscular con un trastorno hemodínámico común, que es la limitación o restricción al llenado ventricular con una función sistólica normal o casi normal. La hemodinámica vendrá condicionada ante la imposibilidad de realizar un diagnóstico mediante técnicas incruentas. Un controvertido diagnóstico diferencial con la pericarditis constrictiva y una biopsia serán las otras posibles indicaciones. (Tabla IV).

Debemos recordar que, gracias al desarrollo de los biotomos, la téenica de la biopsia está, cada día, más difundida. Sin embargo, esta téenica requiere no sólo que el cardiólogo tendrá experiencia si no que, además, se disponga de un patólogo con experiencia en cardiología. No obstante (Tabla V) mostramos las enfermedades que son susceptibles de tratamiento específico si son diagnosticadas.

CARDIOPATIAS HIPERTENSIVAS

En el paciente con hipertensión arterial, las pruebas complementarias nos ayudan a Conocer la repercusión cardíaca y vascular. Las indicaciones clínicas de las técnicas anglohemodinámicas y corotiariográficas en estos pacientes se han visto muy influenciadas por las nuevas técnicas de imagen. La estructura cardíaca, parámetros de flujo y funciones sistólicas y diastólicas y no precisan de estudios invasivos. La ecocardiografía y técnicas con radioisótopos nos permiten una adecuada valoración aunque, la anatomía coronaria, hoy por hoy, sólo es posible con angiografía. Mediante la información clínica, una adecuada exploración física y pruebas complementarias, es posible estratificar a los pacientes hipertensos en tres grupos, dependiendo de la probabilidad de padecer enfermedad arterial artenoesclerótica. (Tabla VI).

La probabilidad de padecer enfermedad artenoesclerótica en un varón de 50 años hipertenso oscila, desde un 1% cuando no hay factores de riesgo, hasta un 65% si presenta todos los factores de riesgo. Basado en la probabilidad de padecer enfermedad coronaria presentamos un esquema de flujo, publicado por Conzález Juanatey en hipertensión y cardiopatía hipertensiva, como propuesta de utilización de indicación de estudio hemodinámico cola cardiopatía hipertensíva (TablaVII)

CARDIOPATIAS CONGENITAS

La aportación de las técnicas no invasívas al diagnostico de las cardiopatías congénitas en ul adulto hacen innecesario en muchos casos la localización de un estudio hemodinámico de modo que, la indicación de éste vendrá condicionada por los estudios previos y los protocolos asistenciales de cada centro. Las indicaciones generales quedan reflejadas en la Tabla VIII. Las indicaciones específicas dependerán de cada cardiopatía (Tabla IX).

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR

La valoración preoperatoria hemodinámica es generalmente innecesaria. La ecografía suplementada por la ecocardiografía transesofágica es capaz de realizar, en la mayoría de los casos, un diagnostico de cuantificación y localización, permitiéndonos descartar otras patologías asociadas.

COMUNICACIÓN INTERVENTICULAR

El estudio es generalmente obligado .siendo necesaria la valoración y cuantificación de las presiones y resistencias de las formas puras, así como, descartar defectos múltiples, o bien, otra patología asociada. Estenosis pulmonar y aórtica

Generalmente necesario en el caso de programarse cateterismo terapéutico, o bien, para definir la localización, severidad y formas anatómica.

COARTACIÓN DE AORTA

Estudio innecesario en los casos típicos, salvo que existan dudas respecto a la localización. severidad o presencia de defectos asociados.

DUCTUS

Indicación en caso de posibles complicaciones: hipertensión pulmonar, calcificación o aneurisma.

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA

Para confirmar su carácter primario.

OTRAS CARDIOPATIAS

Otras alteraciones congénitas del adulto como la enfermedad de Ebstein, síndrome de Marfan, fistulas ,rotura de aneurisma de seno de Valsalva origen anómalo de la coronaria etc La indicación de estudio hemodinámico dependerá de cada caso en particular.

TUMORES CARDIACOS

Por último los tumores cardiacos constituyen una patología rara aunque representa una patología importante de patología cardiovasculares La diversidad de cuadro clínico que pueden presentar tanto los tumores primarios como secundarios, hace que no exista una medicación concreta, siendo la individualización de cada caso lo que nos marque la indicación de hemodinámica (Tabla X).

Comunicación presentada en la Reunión Nacional del Grupo en Playa de Aro

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