Filosofia de la Circulación

A-. Circulación sanguínea

a) La significación morfológica del aparato circulatorio.

     En la figura 27 ha sido representado el aparato circulatorio más avanzado, más evolucionado, el de las aves y los mamíferos. Resulta evidente que, morfológicamente, en todo caso sólo cabe hablar de un corazón auricular y de un corazón ventricular, toda vez que las aurículas y los ventrículos, al estar separadas por los anillos fibrosos valvulares, son entidades miocárdicas independientes. Una aurícula nunca podrá ser separada de la ótra sin cortar fibras musculares y lo mismo ocurre con ambos ventrículos pero, en cambio, aquéllas y éstos pueden ser fácilmente independizados, sin efectuar corte alguno de fibras, simplemente despegándolos de los anillos fibrosos valvulares.

El concepto clínico representado por el tándem aurícula-ventrículo, que lleva a hablar de un corazón derecho y de un corazón izquierdo, carece de sentido tanto anatómico como fisiológico aunque, posiblemente, en algunos casos esté justificado a nivel patológico.

El miocardio auricular (fig. 27) une venas, cavas y pulmonares (1 y 2, respectivamente), mientras el miocardio ventricular une arterias, pulmonar (señalada con el número 3) y aorta (con el 4). Además de ofrecer una diferente textura, la del miocardio auricular es blanda y deformable mientras la del ventricular es dura y consistente, la miosina de las aurículas y la de los ventriculos son distintas como distinto es el origen de las aurículas, surgidas del tramo venoso del aparato circulatorio (esquema b de la figura 10) cuando asumían el papel de corazón único en los peces, y de los ventrículos, surgidos del tramo arterial (esquemas c, d, e y f de la misma figura), con cuya incurvación el aparato circulatorio acaba por alcanzar el estadio filogenético de aves y mamíferos.

Como puede ser observado, en la figura 28, el aparato circulatorio de aves y mamíferos (A), al ser distendido en ordenadas y sucesivas fases (B, C y D) conduce al aparato circulatorio de los peces (compárense el esquema D, de esta figura, y el b de la fig. 10).

Y, así, la más primigenia morfología del aparato circulatorio, que, expresada por el ánima tubular propia de todo vaso sanguíneo, alcanzó su decisivo establecimiento en los gusanos (a de la fig. 10), en las aves y mamíferos cambia de signo a nivel del trecho del tramo arterial que, sufriendo una incurvación, adquiere la forma de banda para dar lugar a los ventrículos. Parece como si, mediante una cuchillada, efectuada a lo largo de aquel trecho, alguien hubiera abierto en canal el tubo circulatorio para dar lugar a la constitución de los ventrículos ; en la figura 29 aparece el aparato circulatorio, visto por detrás, con el principio y fin de la cuchillada que, todavía hoy visible en la raiz de la arteria pulmonar (fig. 30 A) y de la aorta (B de la misma figura), transformó en banda aquel trecho del tramo arterial.

b) La significación morfológica del corazón.

Llama siempre la atención, sobre todo a quien examina por primera vez el corazón, la gran diferencia existente entre la configuración de ambas cavidades ventriculares. En un corte transversal, de la masa ventricular, la cavidad izquierda aparece más o menos circular mientras la derecha ofrece una imagen semilunar (fig. 31 ; véase también la fig. 1).

En la figura 32 aparecen conjuntamente representadas, en cinco corazones de similar tamaño, las sucesivas fases conducentes a la evidenciación de la banda miocárdica ventricular. Si la banda, una vez extendida como aparece en la última preparación, es de nuevo enrollada hasta reconfigurar el corazón, como viene mostrado por la primera preparación, y, a continuación, es efectuado un corte longitudinal (por donde indica la línea recta de la figura 33 A) desde la base al ápex, la masa ventricular queda dividida en dos mitades como las reproducidas en la figura 34 (arriba, corte de un corazón, y abajo, corte de un modelo elástico como el de la figura 22), en donde la mitad anterior aparece a la derecha y la posterior a la izquierda.

La mitad posterior, esquemáticamente reproducida en la figura 33 B, muestra entonces, señalado con flechas, el decurso en el espacio de la banda miocárdica al tiempo que evidencia el plano de deslizamiento o de clivage o, mejor, trayectoria laminar (también señalada con flechas en el esquema C), la trayectoria cuyo seguimiento permite, como ya ha sido comprobado en anteriores páginas, el desenrolle (fig. 32) de la banda miocárdica ventricular. Tal trayectoria es pués ahora visible (objetivo primordial de las operaciones más arriba descritas) al pasar de virtual a real (para hablar con propiedad debería decirse al pasar de ser una realidad no perceptible a ser una realidad perceptible).

Como puede ser observado, en el esquema C de la figura 33, la lazada basal, constituida por el segmento derecho (rs, único componente de la pared libre del ventrículo derecho, RFW) y el segmento izquierdo (ls, parcial componente de la pared libre del ventrículo izquierdo, LFW), abraza a la lazada apexiana, constituida por el segmento ascendente (as, el otro parcial componente de la pared libre del ventrículo izquierdo, LFW) y por el descendente (ds). A su vez el tabique interventricular (IVS), aparece configurado, tal como ya ha sido precisado en anteriores páginas, por el cruce del segmento descendente (ds) con el ascendente (as ; véase también la figura 25 B).

El esquema en cuestión, otra vez reproducido en la figura 35 A, es de nuevo representado, en los esquemas B y C de la misma figura, con una modificación : el tabique interventricular aparece ahora como un todo único sin separación alguna entre sus dos componentes, el segmento descendente y el ascendente. Tal unificación puede ser llevada a cabo, dentro de la más estricta legalidad anatómica, porque ambos segmentos, el descendente y el ascendente, pertenecen a una misma lazada, la apexiana ; sin embargo los dos segmentos componentes de la pared libre del ventrículo izquierdo (LFW en el esquema C de la fig. 33) no pueden ser conceptualmente unidos porque el segmento izquierdo (ls) pertenece a la lazada basal y el ascendente (as) a la apexiana.

Viene a colación todo lo anterior por un hecho. Así como en diástole la pared libre del ventrículo derecho queda separada del tabique interventricular, como muestra el esquema B de la figura 35, en sístole tal pared queda adosada al tabique, tal como expresa el esquema C de la misma figura, coaptando con la convexidad del septo. Y tal corazón sistólico, el representado por el esquema C, no es más que un remedo del corazón con un único ventrículo propio de los anfibios y reptiles.

En realidad la cavidad ventrícular derecha no puede ser considerada como un ventrículo sinó más bien como una dehiscencia o hendidura (figs. 1 y 31), una mera grieta abierta en el espesor de la pared ventricular que tan solo representa la transformación en cavidad real de una parte de aquella trayectoria laminar virtual, virtual porque solo en virtud del desenrolle de la banda miocárdica ventricular puede ser evidenciada (del desenrolle que aparece reproducido en las figuras 22 y 32). La trayectoria en cuestión puede igualmente ser vista en los cortes de las preparaciones de la figura 34, en el esquema C de la fig. 33, en donde aparece señalada con dos pequeñas flechas, y en el esquema C de la fig. 35, en donde separa la lazada basal de la apexiana.

Queda ahora explicado por qué la cavidad ventricular derecha es la que marca, con su límite posterior (señalado con una flecha en el esquema C de la fig. 23 ; véase también la fig. 14), la situación de aquella trayectoria. La cavidad ventricular derecha no es más, por tanto, que el principio de la trayectoria en cuestión. Dicho de otro modo, la trayectoria laminar, cuyo seguimiento permite el desenrrolle del miocardio ventricular con el que es evidenciada la banda, consta de dos partes ; la primera viene representada por una cavidad real, la del ventrículo derecho, mientras la segunda, más larga, supone una entidad virtual, toda vez que solo puede ser evidenciada en virtud de la disección llevada a cabo al despegar las dos superficies musculares (fig. 32) que la definen.

El corazón está compuesto por un solo ventrículo y una dehiscencia, toda vez que las aurículas, vestigio actual del corazón de los peces, no pertenecen al motor que hoy propulsa la sangre en los anfibios, reptiles, aves y mamíferos.

B-. La circulación eléctrica.

     Esta última parte posiblemente carezca de proyección pragmática directa o inmediata alguna pero puede servir como fuente de inspiración para el inicio de trabajos experimentales, fisiológicos, embriológicos, farmacológicos, etc., a través de los cuales pueda ser alcanzado algún resultado útil a nivel diagnóstico y terapéutico.

El carácter teórico, propio de la exposición que sigue, es, por tanto, muy distinto al físico marchamo que ha presidido la descripción de las incontrovertibles realidades anatómicas expuestas en los dos anteriores capítulos, unas realidades palpables y visibles con tan solo disponer de un corazón y dedos en las manos para disecarlo.

Es por tanto evidente que hoy, momento de la Historia en que el pensamiento parece estar proscrito, esta aportación teórica, exclusivo producto de reiteradas reflexiones sobre los resultados alcanzados con aquellos trabajos experimentales anatómicos, y con ótros, fisiológicos, no descritos en esta comunicación, suponga para muchos un rudo contraste cuando comparada con lo expuesto en los precedentes capítulos. En la actualidad el empirismo británico, que tras desplazar al idealismo continental ha promovido el feroz pragmatismo reinante en nuestra sociedad actual, impone y exige hechos, no ideas. Pero aunque indudablemente tan prácticos principios doctrinales han dado muchos y muy extraordinarios frutos, no debe ser negada la posible conveniencia de dedicarnos a pensar alguna que otra vez. Es curioso que, a tales respectos, dos entrañables amigos mios, desde un principio incondicionales defensores de mis tesis, hayan adoptado confrontadas posiciones ; uno de ellos, el histopatólogo Ricardo Ceballos, ya fallecido, siempre me animaba, a pesar de estar asentado en el mundo anglosajón, a pensar ; sin embargo el ótro, el cardiólogo Pedro Zarco, siempre ha vituperado, no obstante estar afincado en el continental suelo ibérico, mis correrías por el ilimitado mundo de las ideas, inefable mundo en donde solo milita un enemigo, el tantas veces inabordable problema que pretendemos resolver.

Séanme pués perdonadas, por todos los partidarios de las realidades tangibles, estas digresiones que apartan la atención de lo inmediatamente útil pero téngase en cuenta que tales divagaciones, aún en el caso de nunca llegar a fructificar, siempre supondrán alguna positividad si son capaces de provocar un encorajinado despertar inductor de diálogo, discusión y experimentación científica.

a) Tubos y cables.

En los gusanos, carentes de corazón alguno (fig. 10 a), la circulación tenía lugar gracias a una onda peristáltica que empujaba ante sí a la sangre. Es decir, la perpétua progresión de una onda eléctrica, a lo largo del circular recorrido supuesto por el lecho circulatorio, estimulando sucesivamente, trecho a trecho, las paredes vasculares originaba, cada vez que pasaba, una correspondiente contracción.

En el siguiente paso evolutivo, el alcanzado con los peces, el aparato circulatorio queda enriquecido con la innovación supuesta por el surgir, en el tramo venoso, de un corazón (fig. 10 b). Por supuesto la onda peristáltica continuaba su incesante andadura pero ahora su acción venía reforzada por la actividad del corazón que, forzando con más efectividad el paso de la sangre por los capilares respiratorios, entraba en contracción cada vez que llegaba la onda eléctrica ; era de este modo excitado primero el seno venoso y después, sucesivamente, la aurícula y el ventrículo cada vez que, en su periódico retorno, la onda eléctrica invadia las estructuras de aquel primitivo corazón .

Pero, más adelante, con los anfibios y reptiles, y sobre todo con sus descendientes las aves y los mamíferos, queda implantada una definitiva novedad representada por la aparición del más eficaz motor de la circulación hasta ahora surgido : los ventrículos (fig. 10 f). En este último estadío filogenético, la sangre es propulsada por el nuevo corazón con una inusitada energía que obvia los efectos mecánicos de las contracciones peristálticas, que todavía hoy recorren nuestros vasos. En la actualidad el nuevo corazón simultáneamente fuerza el paso de la sangre por los capilares pulmonares y sistémicos, asegurando una eficaz circulación de la misma por todo el organismo, mientras la onda del pulso (remedo de la primitiva onda peristáltica) es un directo producto de la actividad cardiaca más bien que el resultado del paso de la onda eléctrica. Es decir, hoy la periódica expansión, trecho a trecho, de los vasos, el llamado pulso arterial carotídeo, radial, etc., no es consecuencia de la excitación y subsiguiente contracción del segmento vascular precedente sinó el resultado de la llegada de la embolada de sangre procedente del corazón en cada sístole (aunque, igual a lo ocurrido en el aparato circulatorio de los gusanos, aquella periódica excitación y contracción de la musculatura vascular sigue hoy teniendo lugar en los animales superiores, su efectividad mecánica, en cuanto a la progresión de la sangre se refiere, es, por lo general, inapreciable). No obstante tales hechos algo nos queda pués hoy, a los seres evolutivamente más avanzados, de aquel primitivo aparato circulatorio sin corazón de nuestros remotos antecesores los gusanos ; una onda eléctrica, perpetua transitadora de nuestro lecho vascular, emanando en cada latido del corazón, discurre primero a lo largo de las arterias para, tras difundirse por los capilares, confluir después en la venas y retornar al corazón provocando de nuevo su contracción.

Y de ahí que la aurícula derecha entre en negatividad antes que el resto del corazón. El nódulo sinusal, carente de personalidad morfolológica, que lo defina como entidad anatómica, o de un substrato estructural, explicativo en algún modo del papel de central eléctrica que hoy le es atribuido, no representa más que el punto en que, por su situación topográfica, tiene primero lugar la confluencia de las ondas eléctricas en su arribada, por las cavas y seno venoso, a la aurícula derecha. Los cortocircuitos, que por procesos inflamatorios reumáticos o por otras causas, quedan establecidos a modo de puentes fibrosos entre aorta y pulmonar y entre las arterias y venas de los grandes paquetes vásculo-nerviosos, son causa de las prematuras reexcitaciones del corazón determinantes de las diversas arritmias. Los fantasmales centros ectópicos, carentes por completo de identidad anatómica, no existen (a no ser que asignemos tal denominación a determinadas alteraciones eléctricas producto de una injuria mecánica o anóxica, pongamos por caso, que, en algunas circunstancias, como las que por ejemplo pueden darse durante la práctica de un cateterismo, tengan lugar en determinadas localizaciones de la superficie endocárdica).

En los años 70 tuve ocasión de registrar la aparición de la negatividad en la arteria y vena femorales en un paciente al que le estaba siendo implantado un puente coronario (by-pass) en el National Heart Hospital de Londres. El cirujano, Donald Ross, otro entrañable amigo mio que desde un principio siempre me ha ayudado en mis cuitas cardiológicas, permitió que, a instancias mías, el hemodinamista, Ricart se llamaba si mal no recuerdo, llevara a cabo los registros. Tal como había sido previsto la arteria femoral entra en negatividad antes que la vena. Todavía conservo aquellos registros.

Los vasos son tubos, por cuyo interior discurre sangre, y cables, por cuyo exterior transita electricidad.

b) El electrocardiograma.

Con la circulación eléctrica el enigmático electrocardiograma, cuya inescrutable configuración obedece a causas hoy por completo desconocidas, cobra una racional explicación así como otras muchas manifestaciones de la revolución cardiaca.

c) La mecánica ventricular.

Dada la siempre coherente relación entre la forma y la función (en unas condiciones dadas toda forma sólo puede dar lugar a una determinada función y toda función implica siempre una determinada forma) la nueva estructuración del miocardio ventricular, más arriba descrita, exige una nueva interpretación de su función. La banda ventricular, con su helicoidal configuración, debe necesariamente explicar las dos vertientes funcionales de la actividad cardiaca, la expulsión de sangre a las arterias y la succión de sangre de las venas, es decir, la constricción y la dilatación del corazón.

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